CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA QUERATOMILEUSIS LASER IN-SITU (LASIK)
INTRODUCCIÓN
Esta información le es proveida para ayudarle a tomar una decisión informada sobre el uso del aparato conocido como el microqueratome, combinado con el uso del aparato conocido como el laser excimer, para con ambos realizar el procedimiento Queratomileusis Laser In-Situ (LASIK). LASIK es una de varias alternativas para corregir la vista corta (miopía), la vista larga (hiperopia) y el astigmatismo. En LASIK, se usa el microqueratome para cortar la capa exterior de la córnea, creando una aleta. La aleta entonces se abre, tal como la página de un libro, para exponer el tejido debajo de la superficie de la córnea. Después, el laser excimer se usa para remover capas super delgadas de la córnea y modearla para reducir el defecto de tener la vista corta. Finalmente, la aleta se vuelve a poner en su posición original, sin dar puntos de sutura.

LASIK es un procedimiento electivo: No hay una condición urgente ni otra razón que requiera o que exiga que usted se someta a tal procedimiento.  Usted puede continuar usando lentes de contacto o anteojos y tener agudeza visual adecuada. Este procedimiento, como toda cirugía, presenta algunos riesgos, muchos de los cuales se mencionan abajo. Usted también debe entender que pueden haber otros riesgos desconocidos para el cirujano, los cuales podrían suceder más tarde. A pesar del mejor cuidado médico, complicaciones y effectos secundarios pueden ocurrir. En caso de que esto le ocurra, el resultado podría ser afectado hasta el punto de empeorar su vista.
    
TRATAMIENTOS ALTERNOS AL LASIK 
Si usted decide no someterse al tratamiento de LASIK, hay otros métodos para corregir la miopía, la presbicia y el astigmatismo. Algunos tratamientos alternos incluyen anteojos, lentes de contacto y otras cirugias para la refracción.

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

Doy mi permiso para que se me administre el tratamiento de LASIK. Entiendo lo siguiente: Los efectos y riesgos a largo plazo de LASIK son desconocidos. No se me ha dado ninguna garantía en cuanto al éxito de mi caso particular. Entiendo que los riesgos siguientes estan asociados con el procedimiento:

COMPLICACIONES LAS CUALES AMENAZAN LA VISIÓN
1.	Entiendo que el microqueratome o el laser excimer puede funcionar mal, requeriendo que el procedimiento se detenga sin completarse. Según el tipo de complicación, es posible que esta pueda causar pérdida de mi visión.

2.	Entiendo que al usar el microqueratome, en vez de hacer una aleta, una porción entera de la cornea central puede cortarse, y muy raramente puede perderse.  Si es preservada, entiendo que mi doctor volverá a poner este tejido en mi ojo después del tratamiento de laser, usando puntos de sutura, de acuerdo con el método del procedimiento ALK.  También es posible que la incisión de la aleta puede resultar siendo incompleta o que la aleta sea demasiado delgada.  Si esto ocurre, es posible que la parte del procedimiento, la cual se hace con el laser, se tenga que posponer hasta que la cornea sane suficientemente para tratar de crear la aleta de nuevo.

3.	Entiendo que si la aleta sana irregularmente, esto puede resultar en que una area de la cornea sea deforme.  Esto quiere decir que anteojos (gafas) o lentes de contacto no podrán corregir mi visión al nivel que era posible antes de someterme al LASIK.  Si esta distorsión en mi visión es severa, un transplante parcial o completo de la córnea puede ser necesario para reparar la córnea.

4.	Entiendo que es posible que la córnea sea perforada, causando complicaciones devastadoras, incluyendo pérdida parcial o total de mi visión.  Esto también puede ser causado por una infección  interna o externa del ojo, la cual no se puede controlar con antibióticos u otros medios.

5.	Entiendo que una infección leve o severa es posible.  Una infección leve usualmente se puede tratar con antibióticos y usualmente no conduce a la pérdida de vista severa.  Mas, si la infección es severa, aunque haya sido tratada con antibióticos, podría causar cicatrización permanente y pérdida de visión que puede requerir cirugía laser para corregir la vista.  Si la infección es muy severa, es posible que un transplante de la córnea sea necesario o que se pierda el ojo.

Entiendo que pueden haber otras complicaciones muy raras que amenazan la visión que incluyen y no se limitan a: hinchazón de la córnea, delgadez de la córnea (ectasia), desprendimiento de la retina, hemorragia, obstrucción de las venas o arterias, formación de catarata, ceguera total, y hasta pérdida de mi ojo.

EFECTOS SECUNDARIOS QUE NO AMENAZAN LA VISIÓN
1.	Entiendo que un efecto puede ser el aumento en sensibilidad a la luz, deslumbramiento y variaciones en la agudeza de la visión.  Entiendo que estas condiciones suelen ocurrir durante el periodo del establecimiento normal, de uno a tres meses, pero que también pueden ser permanentes.

2.	
Iniciales del paciente  ____

Entiendo que hay un riezgo alto de tener irritación en el ojo, la cual está relacionada con la sequedad de la superficie de la córnea después del procedimiento LASIK.  Estos síntomas pueden ser temporales o en raras ocasiones pueden ser permanentes, y pueden requerir aplicaciones frequentes de lágrimas artificiales y/o cierre de las entradas de los conductos lacrimales en el párpado.
 
3.	Entiendo que una sobrecorrección o baja corrección podría ocurrir, causándome vista corta (miopía) o vista larga (hiperopia) o un aumento en el astigmatismo y es posible que esto sea tratable o permanente. Yo entiendo que una sobrecorrección o baja corrección es más común en personas de más de 40 años de edad y es posible que se requiera el uso de anteojos para leer o para ver a distancias largas de vez en cuando o todo el tiempo.

4.	
Iniciales del paciente  ____

Entiendo que por las noches, es posible que experimente efectos de destellos o de aureolas alrededor de luces.  Entiendo que esta condición usualmente disminuye con el tiempo, pero que puede ser permanente.  Entiendo que es posible que mi visión no paresca ser tan aguda de noche tal como en el día y que es posible que tenga que usar anteojos de noche. Entiendo que no debo conducir un auto hasta que mi visión sea adecuada de día y de noche.   
 
5.	Entiendo que es posible que yo no consiga una corrección entera del procedimiento LASIK y esto podría requerir realces en el futuro, tales como el tratamiento laser o el uso de anteojos o lentes de contacto.

6.	Entiendo que puede haber un problema sobre “balance” entre los dos ojos después de que el tratamiento LASIK se me ha administrado en un ojo y no en el otro ojo. Este fenómena se llama anisometropía.  Entiendo que esto causaría esfuerzo en los ojos y que haría más difícil el calcular distancias o percibir profundidad.  Entiendo que es posible que mi primer ojo se tome más tiempo para sanar de lo que es normal, prolongando el tiempo durante el cual pueda experimentar anisometropía.

7.	Entiendo que después de LASIK, el ojo puede ser más frágil en cuanto a trauma causado por un impacto.  Pruebas han demostrado que como con cualquier cicatriz, la incisión de la córnea no será tan resistente como lo fué esa parte de la córnea originalmente. Por tanto, entiendo que el ojo tratado es algo vulnerable a todo tipo de herida, por lo menos durante el primer año después del LASIK. Entiendo que sería aconsejable que usara gafas protectivas cuando participe en deportes u otras actividades en la cual haya alto riesgo de que una pelota, un proyectil, un codo, un puño u otro objeto traumatizante tenga contacto con el ojo.  

8.	Entiendo que hay una tendencia natural de los párpados a quedar en una posición baja con la edad y que la cirugía de los ojos puede acelerar este proceso.

9.	Entiendo que puede haber dolor o sensación de tener un cuerpo ajeno en el ojo, particularmente durante las primeras 48 horas después de la cirugía.

10.	Entiendo que anteojos temporaneos para larga distancia o para leer pueden ser necesarios durante la sanación y que más de un par de anteojos pueden necesitarse.

11.	Entiendo que los efectos de LASIK a largo plazo son desconocidos y que complicaciones imprevistas o efectos secundarios pueden suceder. 

12.	Entiendo que la agudeza visual que pueda ganar inicialmente como resultado de LASIK puede degradar, y que mi visión puede regresar parcialmente a un nivel que pueda requerir anteojos o lentes de contacto para ver claramente. 

13.	Entiendo que no puedo esperar que la corrección de mi visión, después del procedimiento LASIK sea perfecta.  Entiendo que realísticamente, no puedo esperar que este procedimiento resulte en perfecta visión todo el tiempo, bajo cualquier circumstancia, por el resto de mi vida.  Entiendo que a lo largo, puedo necesitar anteojos para refinar mi visión para algunos propósitos, los cuales requieren agudeza visual, y 	que esto puede ocurrir poco después de la cirugía o años después.

14.	Entiendo que se me pueden dar medicamentos junto con el procedimiento y que después se me puede poner un parche en el ojo.  Por lo tanto, entiendo que no debo conducir un auto en el día de cirugía y que no debo hacerlo hasta que mi vista sea adecuada para conducir.

15.	Entiendo que si actualmente necesito anteojos para leer, es probable que los necesite aún después de este tratamiento.  Es posible que mi dependencia en anteojos para leer puede aumentar y que estos sean requeridos a una edad más temprana si me someto a esta cirugía.

16.	Aún el 90 por ciento de claridad de visión significa que esta es un poco borrosa.  Realces quirúrgicos se pueden hacer cuando la visión es estable A MENOS QUE sea imprudente o arriesgado.  Si el realce se hace dentro de los primeros seis meses después de la cirugía, generalmente no es necesario hacer otra incisión con el microqueratome.  La aleta original se puede alzar a través de técnicas especiales.  Es posible que después de 6 meses de sanación, una incisión de LASIK nueva sea requerida, ocasionando riesgo mayor. Para hacer un realce quirúrgico debe haber quedado tejido adecuado.  Si hay tejido inadecuado, no será posible hacer un realce.  Se hará un asesoramiento y se tendrá una consulta con el cirujano para discutir los beneficios y riesgos de un realce quirúrgico.

17.	Entiendo que como todo tipo de cirugía, hay la posibilidad de tener complicaciones por la anestesia, reacciones a drogas u otros factores los cuales pueden implicar otras partes de mi cuerpo.  Entiendo que porque es imposible el indicar todas las complicaciones que pueden ocurrir como resultado de la cirugía, es posible que la lista de complicaciones contenidas en esta forma no sea completa.

PARA PACIENTES PRESBIOPES (quienes requieren una receta de anteojos separada para leer): La opción de monovisión se ha discutido con mi oftalmólogo.

DECLARACIÓN DEL PACIENTE DE ACEPTACIÓN Y ENTENDIMIENTO     
Mi oftalmólogo me ha presentado los detalles del procedimiento conocido como LASIK detalladamente en este documento y me los ha explicado.  Mi oftalmólogo me ha respondido todas mis preguntas a mi satisfacción.  Por lo tanto, doy mi consentimiento para que se me administre la cirugía de LASIK.

Doy mi permiso para que mi oftalmólogo grabe mi procedimiento en video o en equipo fotográfico para propósitos de educación, estudios, o entrenamiento de otros profesionales médicos.  También doy mi permiso para que mi oftalmólogo pueda usar los datos sobre mi procedimiento y tratamientos posteriores para promover el entendimiento de LASIK.  Entiendo que mi nombre se mantendrá confidencial, a menos que posteriormente yo de mi permiso por escrito para que sea revelado fuera de la oficina de mi oftalmólogo o el centro donde se llevará a cabo mi tratamiento de LASIK.

Nombre del Paciente			    Fecha	      Nombre del Testigo(a)	         Fecha

Se me ha ofrecido una copia de esta forma (favor de poner sus iniciales) _____